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ACTOS®
cloridrato de pioglitazona
I) IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
ACTOS®
cloridrato de pioglitazona
Forma farmacêutica, via de administração e apresentações:
ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) 15 mg: frascos com 15, 30 e 90 comprimidos –
via oral. (Lista n° M859)
ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) 30 mg: frascos com 15, 30 e 90 comprimidos –
via oral. (Lista n° M860)
ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) 45 mg: frascos com 15, 30 e 90 comprimidos –
via oral. (Lista n° M861)
USO ADULTO
Composição:
Cada comprimido contém:
cloridrato de pioglitazona............................................. 16,53 mg (equivalente a 15
mg de pioglitazona base)
Excipientes: lactose monoidratada, hiprolose, carmelose cálcica, estearato de
magnésio.
Cada comprimido contém:
cloridrato de pioglitazona............................................. 33,05 mg (equivalente a 30
mg de pioglitazona base)
Excipientes: lactose monoidratada, hiprolose, carmelose cálcica, estearato de
magnésio.
Cada comprimido contém:
cloridrato de pioglitazona............................................. 49,59 mg (equivalente a 45
mg de pioglitazona base)
Excipientes: lactose monoidratada, hiprolose, carmelose cálcica, estearato de
magnésio.
II) INFORMAÇÕES AO PACIENTE
1. Como este medicamento funciona?
ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) é um antidiabético oral que atua principalmente
reduzindo a resistência à insulina. ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) melhora o
controle glicêmico (controle de açúcar no sangue), ao mesmo tempo em que reduz
os níveis excessivos de insulina circulante.
ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) é utilizado no manejo do diabetes mellitus tipo 2
(também conhecido como diabetes mellitus não insulino-dependente ou de início na
vida adulta). Após administração oral, em jejum, a pioglitazona é inicialmente
medida no sangue dentro de 30 minutos, com pico de concentração observado após
2 horas. A alimentação retarda o tempo do pico de concentração para 3 a 4 horas,
mas não altera a absorção do medicamento.
2. Por que este medicamento foi indicado?
ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) está indicado como terapia auxiliar a dieta e
exercícios para melhorar o controle glicêmico (controle de açúcar no sangue) em
pacientes com diabetes tipo 2 (diabetes mellitus não insulino-dependente, DMNID).
Pode ser utilizado sozinho (monoterapia) ou em combinação com sulfoniluréia,
metformina ou insulina, quando dieta e exercício associados a um agente único não
resultam em controle adequado da glicemia (controle de açúcar no sangue). O
acompanhamento de diabetes tipo 2 deverá também incluir aconselhamento
nutricional, redução de peso (quando indicado) e exercícios. Estas medidas são
importantes não só para tratamento primário do diabetes tipo 2, mas também para
manter a eficácia do tratamento medicamentoso.
3. Quando não devo usar este medicamento?
Contraindicações
ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) é contraindicado a pacientes com alergia a
qualquer um dos componentes da fórmula do produto.
É contraindicado o ínicio do medicamento em pacientes com insuficiência cardíaca
(função inadequada do coração) estabelecidos nas Classes III ou IV do New York
Heart Association (NYHA).
Precauções e advertências
Insuficiência cardíaca congestiva: as tiazolidinedionas, incluindo ACTOS®
(cloridrato de pioglitazona), causam ou exacerbam a insuficiência cardíaca
congestiva (função inadequada do coração) em alguns pacientes.
ACTOS® não é recomendado para pacientes com sintomas de insuficiência
cardíaca (função inadequada do coração). É contraindicado a iniciação do
medicamento em pacientes com insuficiência cardíaca estabelecidos nas Classes III
ou IV do New York Heart Association (NYHA).(ver Contraindicações).
Diabetes tipo 2 e Insuficiência Cardíaca Congestiva (disfunção sistólica):
Quando prescrito para pacientes com função inadequada de contração do coração
(Classe II do NYHA), ACTOS® deve ser iniciado com a baixa dose aprovada. Se um
aumento subsequente da dose for necessário, a dose deve ser aumentada
gradualmente somente em alguns meses de tratamento, com monitoração
cuidadosa para o ganho de peso, edema (inchaço), ou sinais e sintomas de
exacerbação da Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC).
Geral: ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) exerce seu efeito anti-hiperglicêmico
somente na presença de insulina. Portanto, não deve ser utilizado em pacientes
portadores de diabetes tipo 1 ou para o tratamento de cetoacidose diabética
(aumento da acidez no sangue devido ao acúmulo de produtos derivados da
utilização das reservas de gorduras).
Hipoglicemia (pouca glicose disponível no sangue): pacientes que estejam
recebendo ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) em combinação com insulina ou
agentes hipoglicemiantes orais (medicamentos para o tratamento da diabetes)
correm risco de apresentar hipoglicemia (pouca glicose disponível no sangue),
podendo ser necessária a redução da insulina ou de outros medicamentos utilizados
para o tratamento da diabetes.
Ovulação: em pacientes que estejam em período anovulatório pré-menopausa, por
resistência a insulina, o tratamento pode resultar em reinício da ovulação. Como
conseqüência da melhora da sensibilidade à insulina, estas pacientes podem
apresentar maiores chances de engravidar, se um método de contracepção
adequado não for usado.
Hematológicas: ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) pode causar alterações no
hemograma (exames laboratoriais).
Edema (inchaço): ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) deve ser usado com
cuidado em pacientes com edema (inchaço), devido ao risco de piora deste.
Edema macular (inchaço na mácula do olho): na pós-comercialização o edema
macular foi relatado por pacientes diabéticos que tomaram pioglitazona ou um outro
medicamento da classe das tiazolidinedionas. Alguns pacientes apresentaram visão
borrada ou redução da acuidade visual, porém alguns pacientes parecem ter sido
diagnosticados no exame de rotina oftalmológica. Outros pacientes tiveram edema
periférico no momento em que o edema macular foi diagnosticado. Alguns pacientes
tiveram a melhoria do seu edema macular após a descontinuação de medicamento
da classe das tiazolidinedionas. De qualquer forma, é desconhecido se existe
relação causal entre pioglitazona e edema macular. Pacientes com diabetes devem
fazer exames regulares dos olhos com o seu oftamologista. Adicionalmente,
qualquer diabético que relatar algum tipo de sintoma visual deverá recorrer
prontamente ao oftalmologista, independentemente de outros sintomas físicos ou do
paciente estar ingerindo qualquer medicação.
Insuficiência cardíaca (função inadequada do coração) e outros eventos do
coração: O paciente deve informar ao médico se tem alguma doença do coração.
Na experiência pós-comercialização com ACTOS® (cloridrato de pioglitazona),
foram relatados casos de insuficiência cardíaca congestiva (função inadequada do
coração) em pacientes com ou sem doença do coração prévia conhecida. ACTOS®
(cloridrato de pioglitazona) não é indicado a pacientes com certos problemas no
coração.
Ganho de peso: foi observado ganho de peso relacionado à dose com ACTOS®
(cloridrato de pioglitazona) isoladamente ou em combinação com outros
antidiabéticos orais.
Efeitos no fígado: O paciente deve informar ao médico se tem alguma doença no
fígado. ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) não é indicado a pacientes com certos
problemas no fígado ou pacientes que fizeram uso de troglitazona e que
apresentaram icterícia ou qualquer doença do fígado durante o seu uso. A
monitoração das enzimas hepáticas é recomendada antes de iniciar o tratamento
com pioglitazona em todos os pacientes e depois, periodicamente após o primeiro
ano.
Fraturas: Em um ensaio randomizado (PROactive) em pacientes com diabetes tipo
2 (duração média do diabetes - 9,5 anos), o aumento da incidência de fratura óssea
foi notada em mulheres que tomaram ACTOS® (cloridrato de pioglitazona). O risco
de fraturas deve ser considerado nos cuidados com os pacientes, especialmente em
mulheres tratadas com ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) e deve ser dada atenção
à avaliação e manutenção da saúde do osso de acordo com os padrões de cuidado
atuais.
Exames laboratoriais: medidas de glicemia (açúcar no sangue) de jejum e
hemoglobina glicosilada devem ser realizadas periodicamente para monitorar o
controle glicêmico e a resposta terapêutica ao cloridrato de pioglitazona. A
monitoração das enzimas do fígado é recomendada antes de iniciar o tratamento
com pioglitazona em todos os pacientes e depois periodicamente.
Carcinogênese, mutagênese, prejuízo da fertilidade: Em estudos realizados com
roedores, não foram observados tumores induzidos pelo fármaco em nenhum órgão.
O paciente deverá seguir a dieta recomendada pelo médico e realizar exames
regularmente de glicose sangüínea e hemoglobina glicosilada. Durante períodos de
febre, trauma, infecção, ou cirurgia, a necessidade de medicação pode mudar e o
paciente deverá procurar uma recomendação médica imediatamente.
A medicação deve ser administrada exclusivamente pela via que consta em bula,
sob o risco de danos de eficácia terapêutica.
Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco
Uso em idosos: nenhuma diferença significante na eficácia ou segurança foi
observada entre pacientes idosos e jovens.
Uso pediátrico: a segurança e a eficácia de ACTOS® (cloridrato de pioglitazona)
não foram estabelecidas em pacientes pediátricos, portanto não é recomendado o
seu uso a esses pacientes.
Gravidez e lactação: não existem estudos adequados e bem controlados em
mulheres grávidas. ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) deverá ser usado durante a
gravidez somente sob orientação médica. ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) não
deve ser administrado a mulheres durante o período de amamentação.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem
orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Categoria de risco: C
Informe seu médico a ocorrência de gravidez na vigência do tratamento ou
após o seu término. Informar ao médico se está amamentando.
Interações medicamentosas
contraceptivos orais: devem ser adotadas precauções adicionais relativas à
contracepção em pacientes com ciclos anovulatórios relacionados à resistência
insulínica, e que estejam recebendo ACTOS® (cloridrato de pioglitazona).
midazolam: a administração de pioglitazona com xarope de midazolam resultou em
uma redução de 26% da Cmax (concentração máxima) e da AUC (área sob a curva)
do midazolam.
nifedipina ER – a coadministração de cloridrato de pioglitazona e nifedipina ER
administrada oralmente a voluntários de ambos os sexos por 7 dias resultou em
redução de 17% da Cmax da nifedipina. Face à alta variabilidade farmacocinética da
nifedipina, a importância clínica deste achado é desconhecida.
cetoconazol: a coadministração de cloridrato de pioglitazona 45 mg uma vez ao
dia e cetoconazol 200 mg administrado duas vezes por 7 dias resultou em aumento
da AUC e da Cmin (concentração mínima) da pioglitazona, mas tais interações
farmacocinéticas não têm importância clínica conhecida.
atorvastatina cálcica: a coadministração de cloridrato de pioglitazona 45 mg e
atorvastatina cálcica 80 mg uma vez ao dia por 7 dias resultou na redução da Cmax
de ambas as medicações, sem alteração das Cmin.
genfibrozila: A administração concomitante de genfibrozila, resultou em 226% de
exposição da pioglitazona em relação a exposição da pioglitazona na ausência de
genfibrozila.
rifampicina: a administração concomitante de rifampicina e pioglitazona resultou na
diminuição de 54% da taxa e extensão da pioglitazona na circulação.
Não foram encontradas interações medicamentosas significativas com os seguintes
fármacos: cloridrato de fexofenadina, glipizida, digoxina, varfarina, metformina,
teofilina, cloridrato de ranitidina.
Informe ao médico ou cirurgião-dentista o aparecimento de reações
indesejáveis.
Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de
algum outro medicamento.
Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso
para a sua saúde.
Este medicamento é contraindicado para pacientes pediátricos.
4. Como devo usar este medicamento?
Características físicas
ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) 15 mg, 30 mg e 45 mg são comprimidos
redondos, convexos, brancos a quase brancos, com a impressão “15”, “30” e “45”,
de acordo com a dosagem, em uma face e “ACTOS” na outra.
O medicamento deve ser administrado via oral.
Modo de uso
ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) deve ser tomado uma vez ao dia,
independentemente da alimentação. O controle do tratamento antidiabético deve ser
individualizado.
Monoterapia
A monoterapia com ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) em pacientes sem controle
adequado com dieta e exercícios pode ser iniciada com 15 mg ou 30 mg uma vez
ao dia. Para pacientes que responderem inadequadamente à dose inicial de
ACTOS® (cloridrato de pioglitazona), a dose pode ser aumentada para 45 mg uma
vez ao dia. Para pacientes que não respondem adequadamente à monoterapia,
uma terapia combinada pode ser considerada.
Terapia combinada
sulfoniluréia: ACTOS® (cloridrato de pioglitazona), em combinação com uma
sulfoniluréia, pode ser iniciado nas doses de 15 mg a 30 mg uma vez ao dia. A dose
da sulfoniluréia em uso pode ser mantida com a introdução do tratamento com
ACTOS® (cloridrato de pioglitazona). Se o paciente apresentar hipoglicemia (pouca
glicose disponível no sangue), a dose da sulfoniluréia deverá ser diminuída.
metformina: ACTOS® (cloridrato de pioglitazona), em combinação com metformina,
pode ser iniciado nas doses de 15 mg a 30 mg uma vez ao dia. A dose da
metformina em uso pode ser mantida com a introdução do tratamento com ACTOS®
(cloridrato de pioglitazona). É improvável que seja necessário ajuste na dose de
metformina devido a hipoglicemia quando da combinação com ACTOS® (cloridrato
de pioglitazona).
insulina: ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) em combinação com insulina pode ser
iniciado nas doses de 15 mg a 30 mg uma vez ao dia. A dose de insulina em uso
pode ser mantida com a introdução do tratamento com ACTOS® (cloridrato de
pioglitazona). Nos pacientes que estejam recebendo ACTOS® (cloridrato de
pioglitazona) e insulina, a dose de insulina pode ser diminuída em torno de 10 a
20% se o paciente apresentar hipoglicemia (pouca glicose disponível no sangue) ou
se as concentrações de glicose plasmática diminuírem para valores menores de 100
mg/dl em jejum. Maiores ajustes deverão ser individualizados, baseando-se na
resposta de diminuição da glicose.
Dose máxima recomendada: as doses de ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) não
devem exceder 45 mg uma vez ao dia.
O que devo fazer se esquecer de tomar uma dose do medicamento?
Entre em contato com seu médico.
Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e
a duração do tratamento.
Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.
Não use o medicamento com o prazo de validade vencido. Antes de usar,
observe o aspecto do medicamento.
Caso ocorra alguma mudança no aspecto do medicamento, consulte o médico
ou o farmacêutico.
5. Quais os males que este medicamento pode causar?
Podem ocorrer infecção do trato respiratório superior, dor de cabeça, sinusite, dores
musculares, problemas dentários e faringite. Se durante o tratamento o paciente
sentir efeitos desagradáveis como náuseas, vômitos, dor abdominal, fadiga, falta de
apetite, observar urina escura, eventual aumento de peso, edema (inchaço), ou
apresentar dificuldade de respiração e outros sintomas de insuficiência cardíaca
(função inadequada do coração) com o uso de ACTOS® (cloridrato de pioglitazona),
deve imediatamente comunicar esses sintomas ao seu médico.
Informe ao profissional de saúde o aparecimento de reações indesejáveis.
6. O que fazer se alguém usar uma grande quantidade deste medicamento de
uma só vez?
Em caso de superdosagem, deve ser iniciado tratamento de suporte adequado, de
acordo com os sintomas e sinais clínicos do paciente. Procure imediatamente
auxílio médico e informe o nome do medicamento ingerido, se possível.
Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure
atendimento médico o mais rápido possível e leve a embalagem do
medicamento, se possível.
7. Onde e como devo guardar este medicamento?
Conservar ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) em temperatura ambiente (15-30ºC)
e proteger da umidade. Os frascos devem ser mantidos bem fechados.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
III) INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
1. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
Descrição
ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) é um antidiabético oral que atua principalmente
reduzindo a resistência à insulina. ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) é utilizado no
manejo do diabetes mellitus tipo 2 (também conhecido como diabetes mellitus não
insulino-dependente ou de início na vida adulta). Estudos farmacológicos indicam
que ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) melhora a sensibilidade à insulina no
músculo e tecido adiposo e inibe a gliconeogênese hepática. ACTOS® (cloridrato de
pioglitazona) melhora o controle glicêmico, ao mesmo tempo em que reduz os níveis
de insulina circulante.
O cloridrato de pioglitazona (cloridrato de (+)-5-[[4-[2-(5-etil-2-piridinil) etoxi]
fenil]metil]-2,4-tiazolidinediona) pertence a uma classe química diferente das
sulfoniluréias, metformina ou dos inibidores da alfa-glicosidase e possui uma ação
farmacológica diferente. A molécula contém um carbono assimétrico e o composto é
sintetizado e utilizado na forma da mistura racêmica. Os dois enantiômeros da
pioglitazona se interconvertem in vivo. Não foram encontradas diferenças na
atividade farmacológica entre os dois enantiômeros.
Propriedades farmacodinâmicas
ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) é um agente antidiabético da classe
tiazolidinediona que depende da presença de insulina para o mecanismo de ação. A
pioglitazona diminui a resistência insulínica periférica e hepática, resultando no
aumento da disponibilidade insulino-dependente de glicose e diminuição da
liberação de glicose hepática. Ao contrário das sulfoniluréias, a pioglitazona não
estimula a secreção de insulina. Pioglitazona é um agonista potente e altamente
seletivo do receptor gama ativado pelo proliferador de peroxissomo (PPARγ). Os
receptores PPAR são encontrados em tecidos importantes para a ação da insulina,
como o tecido adiposo, tecido muscular esquelético e fígado. A ativação dos
receptores nucleares PPARγ modula a transcrição de vários genes responsivos à
insulina envolvidos no controle do metabolismo da glicose e dos lipídios.
Em modelos animais de diabetes, a pioglitazona reduz a hiperglicemia,
hiperinsulinemia e hipertrigliceridemia característicos dos estados de resistência à
insulina, como diabetes tipo II. As mudanças metabólicas produzidas pela
pioglitazona resultam em um aumento da resposta dos tecidos insulino-dependentes
e são observados em vários modelos animais de resistência à insulina.
Uma vez que a pioglitazona aumenta o efeito da insulina circulante (pela diminuição
da resistência à insulina), ela não diminui a glicose sanguínea em modelos animais
que têm falta de insulina endógena.
Estudos clínicos demonstraram que ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) melhora a
sensibilidade à insulina em pacientes com resistência a esta. ACTOS® (cloridrato de
pioglitazona) aumenta a resposta celular à insulina, aumenta a disponibilidade de
glicose dependente de insulina, melhora a sensibilidade hepática à insulina e
melhora a homeostase disfuncional da glicose. Em pacientes com diabetes tipo 2, a
diminuição da resistência à insulina produzida por ACTOS® (cloridrato de
pioglitazona), resulta em concentrações mais baixas de glicose no sangue, níveis de
insulina mais baixos no plasma e valores diminuídos de hemoglobina A1c (HbA1c).
Com base nos resultados de um estudo, os efeitos hipoglicemiantes de ACTOS®
(cloridrato de pioglitazona) parecem persistir por pelo menos um ano. Em estudos
clínicos controlados, ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) em combinação com
sulfoniluréias, metformina ou insulina teve um efeito aditivo no controle glicêmico.
Foram incluídos em estudos clínicos com ACTOS® (cloridrato de pioglitazona)
pacientes com disfunções lipídicas. De um modo geral, os pacientes tratados com
ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) apresentaram diminuição dos triglicerídeos,
aumento do colesterol-HDL e nenhuma alteração consistente no colesterol-LDL e
total. Em um estudo controlado com placebo, de 26 semanas, com doses
escalonadas, os níveis médios de triglicerídeos diminuíram nos grupos recebendo
15 mg, 30 mg e 45 mg de ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) em comparação a
um aumento médio no grupo placebo. Os níveis médios de HDL aumentaram em
maior extensão nos pacientes tratados com ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) do
que nos pacientes tratados com placebo. Não houve diferenças consistentes no LDL
ou no colesterol total nos pacientes tratados com ACTOS® (cloridrato de
pioglitazona) em relação aos pacientes tratados com placebo. Em outros dois
estudos de monoterapia (24 semanas e 16 semanas) e em estudos de terapia em
combinação com sulfoniluréias (24 semanas e 16 semanas) e metformina (24
semanas e 16 semanas), os resultados foram consistentes com os dados
anteriores. Para os pacientes tratados com pioglitazona, as alterações médias
placebo-corrigidas a partir da linha basal apresentaram redução de 5% a 26% para
os triglicérides e aumento de 6% a 13% para o colesterol HDL. Um padrão similar
de resultados foi observado em estudos de 24 semanas de terapia combinada de
pioglitazona com sulfoniluréia ou metformina. No estudo de terapia combinada com
insulina (16 semanas), a alteração percentual média placebo-corrigida a partir da
linha basal para os valores de triglicérides nos pacientes tratados com pioglitazona
também sofreu redução. No grupo que recebeu a dose de 15mg, foi observada
alteração média placebo-corrigida a partir da linha basal de 7% no LDL-colesterol.
Foram observados resultados similares aos citados acima para o HDL e colesterol
total. Um padrão similar de resultados foi observado em estudos de 24 semanas de
terapia combinada de pioglitazona com insulina.
Propriedades farmacocinéticas
As concentrações séricas de pioglitazona total (pioglitazona e metabólitos ativos)
permanecem elevadas 24 horas após uma dose diária. Concentrações séricas da
pioglitazona e da pioglitazona total em estado de equilíbrio são atingidas após 7
dias. Em estado de equilíbrio, dois dos metabólitos farmacologicamente ativos da
pioglitazona, metabólitos III (M-III) e IV (M-IV), alcançam concentrações séricas
iguais ou maiores do que as da pioglitazona. Tanto em voluntários saudáveis como
em pacientes com diabetes tipo 2, a pioglitazona compreende aproximadamente
30% a 50% do pico da concentração sérica da pioglitazona total e 20% a 25% da
área total sob a curva de concentração sérica vs tempo (AUC). A concentração
sérica máxima (Cmax), AUC e a concentração sérica mínima (Cmin) para a
pioglitazona e pioglitazona total aumentam proporcionalmente nas doses de 15 mg
e 30 mg por dia. Há um aumento um pouco menos proporcional para a pioglitazona
e pioglitazona total na dose de 60 mg por dia.
Absorção: após administração oral, em jejum, a pioglitazona é inicialmente
mensurável no soro dentro de 30 minutos, com pico de concentração observado
após 2 horas. Alimentação retarda ligeiramente o tempo do pico da concentração
sérica para 3 a 4 horas, mas não altera a extensão da absorção.
Distribuição: o volume aparente de distribuição médio da pioglitazona após
administração de uma única dose é de 0,63 ± 0,41 l/kg de peso corpóreo (média ±
desvio padrão). A pioglitazona se liga extensamente às proteínas do soro humano
(>99%), principalmente à albumina sérica e com menor afinidade a outras proteínas.
Os metabólitos M-III e M-IV também se ligam extensamente à albumina sérica
(>98%).
Metabolismo: a pioglitazona é extensamente metabolizada por hidroxilação e
oxidação. Os metabólitos também se convertem parcialmente em glicuronídeos ou
conjugados sulfatados. Os metabólitos M-II e M-IV (hidroxiderivados da
pioglitazona) e M-III (cetoderivado da pioglitazona) são farmacologicamente ativos
em modelos animais de diabetes tipo 2. Além da pioglitazona, os metabólitos M-III e
M-IV são os principais derivados da droga encontrados no soro humano após
múltiplas doses. Em estado de equilíbrio, tanto em voluntários saudáveis como em
pacientes com diabetes tipo 2, a pioglitazona compreende aproximadamente 30% a
50% do pico total da concentração sérica e 20% a 25% da AUC total. A pioglitazona
incubada com citocromo P-450 humano ou microssomas de fígado humano resulta
na formação de M-IV e, em grau muito menor, de M-II. As principais isoformas do
citocromo P-450 envolvidas no metabolismo hepático da pioglitazona são a CYP2C8
e CYP3A4, com contribuições de uma variedade de outras isoformas, incluindo
principalmente a extra-hepática CYP1A1. O cetoconazol inibiu até 85% do
metabolismo hepático da pioglitazona in vitro a uma concentração equimolar a da
pioglitazona. A pioglitazona não inibiu a atividade do citocromo P-450 quando
incubada com P-450 de microssomas do fígado humano. Estudos in vivo da
pioglitazona em combinação com inibidores e substratos da P-450 foram realizados
(ver Interações Medicamentosas). A razão entre 6β-hidroxicortisol/cortisol em urina
foi mensurada em pacientes tratados com pioglitazona demonstrou que a
pioglitazona não é um forte indutor da enzima CYP3A4.
Excreção e eliminação: após administração oral, aproximadamente 15% a 30% da
dose de pioglitazona é recuperada na urina. A eliminação renal da pioglitazona é
insignificante e a droga é principalmente excretada na forma de metabólitos e seus
conjugados. Presume-se que a maior parte da dose oral seja excretada na bile, na
forma inalterada ou na forma de metabólitos, e eliminada nas fezes. A meia-vida
sérica média da pioglitazona e da pioglitazona total varia de 3 a 7 horas e de 16 a
24 horas, respectivamente. A pioglitazona tem uma depuração aparente calculada
em 5 a 7 L/h.
2. RESULTADOS DE EFICÁCIA
O efeito da pioglitazona (PIO) no controle glicêmico e perfil lipídico foi investigado
em 260 pacientes com diabetes tipo 2 em um estudo placebo controlado.
Os pacientes foram randomizados para receber PIO 7.5 mg por 4 semanas, 15 mg
por 4 semanas e 30 mg por 16 semanas (7.5/15/30 PIO), PIO 15 mg por 4 semanas,
30 mg por 4 semanas e 45 mg for 16 semanas (15/30/45 PIO), ou placebo por 24
semanas. O tratamento com pioglitazona produziu melhora na HbA1C e glicemia de
jejum de maneira estatísticamente significativa quando comparado ao placebo (veja
tabela 1).
Tabela 1: Parâmetros glicêmicos em 24 semanas do estudo placebo controlado com
titulação forçada
Placebo Pioglitazona
30 mg / dia (+) 45 mg /dia (+)
População n=83 n=85 n=85
HbA1C (%)
Baseline (média) 10.8 10.3 10.8
Mudança do baseline (média ajustada) 0.93 -0.55 -0.6
Diferença do placebo (média ajustada) -1.5* -1.5*
Glicemia de jejum ( mg/dL) n=78 n=82 n=85
Baseline ( média) 279 268 281
Mudança do baseline (média ajustada) 18,2 -43,7 -49,6
Diferença do placebo (média ajustada) -62* -68*
+ Dose final da titulação forçada
* p< 0.05 vs. placebo
Os níveis de HbA1c modificaram 0.93% no grupo placebo, -0.55% no grupo
7.5/15/30 PIO e em -0.60% no grupo 15/30/45 PIO com resposta ao endpoint de
9.6%, 52.9% e 49.4% respectivamente. Os níveis de glicemia de jejum modificaram
em 18.2 mg/dl no grupo placebo, -43.7 mg/dl no grupo 7.5/15/30 PIO e -49.6 mg/dl
no grupo 15/30 /45 PIO, com resposta de 17.9%, 62.2% e 63.5%, respectivamente.
Houve redução percentual significativa na concentração de triglicérides e aumento
da concentração de HDL-colesterol para ambos os grupos em uso de PIO. O perfil
de segurança foi similar entre os 3 grupos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Egan JW, Mathisen AL, Pioglitazone 012 Study Group. The Effect of Pioglitazone on
Glucose Control and Lipid Profile in Patients with Type 2 Diabetes. Diabetes.
2000;49(Suppl.1):A105. [ABSTRACT BOOK: 60th Scientific Sessions: Friday, June
9-Tuesday, June 13, 2000; Henry B. Gonzalez Convention Center; Marriott
Riverwalk and Marriott Rivercenter; San Antonio, Texas: Abstracts]
3. INDICAÇÕES
ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) está indicado como um coadjuvante de dieta e
exercícios para melhorar o controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo 2
(diabetes mellitus não insulino-dependente, DMNID). ACTOS® (cloridrato de
pioglitazona) está indicado como monoterapia e também para uso em combinação
com sulfoniluréia, metformina, ou insulina, quando dieta e exercício associados a
um agente único não resultam em controle adequado da glicemia. O
acompanhamento de diabetes tipo 2 deverá também incluir aconselhamento
nutricional, redução de peso quando indicado e exercícios. Estas medidas são
importantes não só para tratamento primário do diabetes tipo 2, mas também para
manter a eficácia da tratamento medicamentoso.
4. CONTRAINDICAÇÕES
ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) é contraindicado a pacientes com conhecida
hipersensibilidade a pioglitazona ou a qualquer um de seus excipientes.
É contraindicado a iniciação do medicamento em pacientes com insuficiência
cardíaca estabelecidos nas Classes III ou IV do New York Heart Association
(NYHA).
5. MODO DE USAR
ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) deve ser administrado uma vez ao dia,
independentemente da alimentação. O controle do tratamento antidiabético deve ser
individualizado. Idealmente, a resposta ao tratamento deve ser avaliada usando-se
a hemoglobina glicosilada (HbA1c), que é um melhor indicador do controle glicêmico
a longo prazo quando comparado com glicemia de jejum unicamente. HbA1c reflete
a glicemia dos últimos 2 a 3 meses. No uso clínico, recomenda-se que o paciente
seja tratado com ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) por um período de tempo
adequado para se avaliar as alterações de HbA1c (3 meses), a não ser que o
controle glicêmico se deteriore. Ao iniciar ACTOS® ou após aumento da dose, os
pacientes deverão ser cuidadosamente monitorados por causa da retenção de
fluídos relatado nos eventos adversos (ver Advertências e Precauções).
O medicamento deve ser administrado via oral.
6. POSOLOGIA
Monoterapia
A monoterapia com ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) em pacientes sem controle
adequado de dieta e exercícios pode ser iniciada com 15 mg ou 30 mg uma vez ao
dia. Para pacientes que respondem inadequadamente à dose inicial de ACTOS®
(cloridrato de pioglitazona), a dose pode ser aumentada para 45 mg uma vez ao dia.
Em pacientes que não respondem adequadamente a monoterapia, uma terapia
combinada pode ser considerada.
Terapia combinada
sulfoniluréia: ACTOS® (cloridrato de pioglitazona), em combinação com uma
sulfoniluréia, pode ser iniciado nas doses de 15 mg a 30 mg uma vez ao dia. A dose
da sulfoniluréia em uso pode ser mantida com a introdução do tratamento com
ACTOS® (cloridrato de pioglitazona). Se o paciente apresentar hipoglicemia, a dose
da sulfoniluréia deverá ser diminuída.
metformina: ACTOS® (cloridrato de pioglitazona), em combinação com metformina,
pode ser iniciado nas doses de 15 mg a 30 mg uma vez ao dia. A dose da
metformina pode ser mantida após a introdução do tratamento com ACTOS®
(cloridrato de pioglitazona). É improvável que seja necessário ajuste na dose de
metformina devido a hipoglicemia durante a combinação com ACTOS® (cloridrato de
pioglitazona).
insulina: ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) em combinação com insulina pode ser
iniciado nas doses de 15 mg a 30 mg uma vez ao dia. A dose de insulina pode ser
mantida após a introdução do tratamento com ACTOS® (cloridrato de pioglitazona).
Nos pacientes que estejam recebendo ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) e
insulina, a dose de insulina pode ser diminuída em torno de 10 a 25% se o paciente
apresentar hipoglicemia, ou se as concentrações de glicose plasmática diminuírem
para valores menores que 100 mg/dl em jejum. Maiores ajustes deverão ser
individualizados, baseando-se na resposta de diminuição da glicose.
Dose máxima recomendada: as doses de ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) não
devem exceder a 45 mg em monoterapia ou em combinação com sulfoniluréia,
metformina ou insulina. Nenhum estudo clínico foi conduzido com doses maiores
que 30 mg uma vez ao dia em terapia combinada. Não é recomendado o ajuste de
doses em pacientes com insuficiência renal (ver Farmacologia clínica -
Farmacocinética - metabolismo). O tratamento com ACTOS® (cloridrato de
pioglitazona) não deve ser iniciado se o paciente mostrar evidência clínica de
doença hepática ativa ou aumento de níveis de transaminase sérica (ALT > 2,5
vezes o limite da normalidade) no início do tratamento (ver Advertências e
Precauções, geral, efeitos hepáticos e Farmacologia Clínica, população especial e
insuficiência hepática). Recomenda-se a monitoração de enzimas hepáticas em
todos os pacientes que estejam iniciando a terapia com ACTOS® (cloridrato de
pioglitazona), bem como periodicamente após o início (ver Advertências e
precauções, geral e efeitos hepáticos ). Não existem dados sobre o uso de
ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) em pacientes abaixo de 18 anos de idade,
portanto o uso de pioglitazona em pacientes pediátricos não é recomendado. Não
há dados disponíveis sobre o uso de pioglitazona em combinação com outra
tiazolidinediona.
7. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES
Insuficiência cardíaca congestiva: as tiazolidinedionas, incluindo ACTOS®
(cloridrato de pioglitazona), causam ou exacerbam a insuficiência cardíaca
congestiva em alguns pacientes. Depois da iniciação do medicamento e depois do
aumento das doses, observou-se atentamente pacientes com sinais e sintomas de
insuficiência cardíaca ( incluindo excessivo e rápido aumento de peso, dispnéia e/ou
edema) Se estes sinais e sintomas se desenvolverem, a insuficiência cardíaca
deverá ser controlada de acordo com os cuidados padrão. Além disso, deverá ser
considerada a descontinuação ou redução da dose de ACTOS®.
ACTOS® não é recomendado para pacientes com sintomas de insuficiência
cardíaca. É contraindicado a iniciação do medicamento em pacientes com
insuficiência cardíaca estabelecidos nas Classes III ou IV do New York Heart
Association (NYHA).(ver Contraindicações).
Diabetes tipo 2 e Insuficiência Cardíaca Congestiva (disfunção sistólica):
Foram executados estudos de segurança de 24 semanas pós-comercialização,
comparando ACTOS® (n= 262) a gliburida (n= 256) em pacientes com diabetes não
controlada (média HbA1c 8,8% ), com insuficiência cardíaca Classes II e III do
NYHA e fração de ejeção inferior a 40% (média FE 30% no inicio do estudo).
Durante o estudo, a hospitalização por insuficiência cardíaca congestiva foi relatada
em 9,9 % dos pacientes sob efeito de ACTOS® comparados com 4,7% dos
pacientes sob efeito de gliburida com diferença no tratamento observado por 6
semanas. Este evento adverso associado com ACTOS® foi marcado em maior
quantidade em pacientes usuários de insulina no início do estudo e em pacientes
com mais de 64 anos de idade. Nenhuma diferença na mortalidade cardiovascular
foi observada entre os grupos do tratamento.
ACTOS® deve ser iniciado com dose baixa aprovada que é prescrita para pacientes
com diabetes tipo 2 e insuficiência cardíaca sistólica (Classe II do NYHA). Se um
aumento subseqüente da dose for necessário, a dose deve ser aumentada
gradualmente somente em alguns meses de tratamento, com monitoração
cuidadosa para o ganho de peso, edema, ou sinais e sintomas de exacerbação do
quadro de insuficiência cardíaca.congestiva (ICC).
.
Geral: o cloridrato de pioglitazona exerce seu efeito anti-hiperglicêmico somente na
presença de insulina. Portanto não deve ser utilizado em pacientes portadores de
diabetes tipo 1 ou para o tratamento de cetoacidose diabética.
Hipoglicemia: pacientes recebendo cloridrato de pioglitazona em combinação com
insulina ou agentes hipoglicemiantes orais correm risco de apresentar hipoglicemia,
podendo ser necessária a redução do agente concomitante.
Ovulação: em pacientes que estejam em período anovulatório pré-menopausa por
resistência insulínica, o tratamento com tiazolidinedionas, incluindo pioglitazona,
pode resultar em reinício da ovulação. Como conseqüência da melhora da
sensibilidade à insulina, estas pacientes podem apresentar risco de gravidez se
contracepção adequada não for usada.
Hematológicas: a pioglitazona pode causar decréscimos na hemoglobina e
hematócrito. Em todos os estudos clínicos, os valores médios de hemoglobina
caíram cerca de 2% a 4% nos pacientes tratados com cloridrato de pioglitazona.
Estas alterações ocorreram primariamente dentro das primeiras 4 a 12 semanas de
tratamento e permaneceram relativamente constantes. Estas alterações podem
estar relacionadas com o aumento de volume plasmático e não foram associadas
com nenhum efeito hematológico clinicamente significante (ver Reações adversas -
Anormalidades laboratoriais).
Edema: pioglitazona deve ser usada com cuidado em pacientes com edema. Em
todos os estudos americanos edema foi relatado mais freqüentemente nos
pacientes tratados com pioglitazona do que nos tratados com placebo e parece ser
dose-dependente (ver Reações adversas). No período de pós-comercialização,
houve relatos de início ou piora de edema. Uma vez que tiazolidinedionas, incluindo
pioglitazona, podem causar retenção de fluído, que pode agravar ou conduzir a
insuficiência cardíaca congestiva, pioglitazona deve ser usada com cautela por
pacientes sob risco de insuficiência cardíaca. Os pacientes deverão ser monitorados
por causa dos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca.
Edema Macular: na experiência pós-comercialização, o edema macular foi relatado
por pacientes diabéticos que tomaram pioglitazona ou um outro medicamento da
classe das tiazolidinedionas. Alguns pacientes apresentaram visão borrada ou
redução da acuidade visual, porém alguns pacientes parecem ter sido
diagnosticados no exame de rotina oftalmológica. Outros pacientes tiveram edema
periférico no momento em que o edema macular foi diagnosticado. Alguns pacientes
tiveram a melhoria do seu edema macular após a descontinuação de medicamento
da classe das tiazolidinedionas. De qualquer forma, é desconhecido se existe
relação causal entre pioglitazona e edema macular. Pacientes com diabetes devem
fazer exames regulares dos olhos com o seu oftamologista. Adicionalmente,
qualquer diabético que relatar algum tipo de sintoma visual deverá recorrer
prontamente ao oftalmologista, independentemente de outros sintomas físicos ou do
paciente estar ingerindo qualquer medicação . (ver Reações Adversas)
Insuficiência cardíaca e outros eventos cardíacos: nos estudos clínicos
americanos controlados com placebo, que excluíram pacientes em classes III e IV
da New York Heart Association (NYHA), a incidência de eventos adversos cardíacos
graves relacionados à expansão de volume não foi aumentada nos pacientes
tratados com pioglitazona em monoterapia ou em combinação com sulfoniluréias ou
metformina, em comparação com os pacientes tratados com placebo. Nos estudos
de combinação com insulina, um pequeno número de pacientes com antecedentes
pessoais de doença cardíaca pré-existente desenvolveu insuficiência cardíaca
congestiva quando tratado com pioglitazona em combinação com insulina.
Pacientes em classes III e IV da NYHA não foram estudados nos estudos clínicos
da pioglitazona. Portanto, ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) não é indicado para
pacientes em classes III e IV da NYHA (New York Heart Association). Na
experiência pós-comercialização com pioglitazona, foram relatados casos de
insuficiência cardíaca congestiva em pacientes tanto com quanto sem doença
cardíaca prévia conhecida.
ACTOS®, semelhante a outras tiazolidinedionas, pode causar retenção de fluído
quando usado sozinho ou em combinação com outros agentes antidiabéticos,
incluindo a insulina. A retenção de fluído pode levar ao exacerbamento da
insuficiência cardíaca.
Se estes sinais e sintomas evoluírem, a insuficiência cardíaca deve ser controlada
de acordo com os padrões de cuidados atuais. Além disso, deve ser considerada a
descontinuação ou redução da dose de ACTOS®.
Pacientes com insuficiência cardíaca Classes III e IV da NYHA não foram
estudados durante a pré-aprovação clínica do estudo e o medicamento não é
recomendado para estes pacientes. (ver Contraindicações).
O uso de ACTOS® deverá ser descontinuado se promover a deterioração do estado
cardíaco.
Estudo Prospectivo de Pioglitazona em Eventos (PROactive Study): No estudo
PROactive, 5.238 pacientes com diabetes tipo 2 e com história anterior de doença
macrovascular foram tratados com ACTOS® (n = 2605), dosagem com até 45 mg
uma vez ao dia, ou com placebo (n = 2633) (ver Reações Adversas). A porcentagem
de pacientes que tiveram eventos sérios de insuficiência cardíaca foi maior para
pacientes tratados com ACTOS® (5,7%, n = 149) do que para pacientes tratados
com placebo (4,1%, n = 108). A incidência de morte subseqüente ao relatório de
insuficiência cardíaca séria foi de 1,5% (n = 40) nos pacientes tratados com
ACTOS® e 1,4% (n = 37) nos pacientes tratados com placebo. Nos pacientes
tratados com esquemas terapêuticos contendo insulina desde o início do
tratamento, a incidência de insuficiência cardíaca séria foi 6,3% (n = 54/864) com
ACTOS® e 5,2% (n = 47/896) com placebo. Para aqueles pacientes tratados com
sulfoniluréia desde o início do estudo, a incidência de insuficiência cardíaca séria foi
5,8% (n = 94/1624) com ACTOS® e 4,4% (n = 71/1626) com placebo.
Em um outro estudo clínico americano de 16 semanas, duplo-cego, controlado com
placebo, envolvendo 566 pacientes com diabetes tipo 2, o tratamento com
pioglitazona nas doses de 15 mg e 30 mg, em combinação com insulina foi
comparado com o tratamento com insulina isoladamente. Este estudo incluiu
pacientes com diabetes de longa duração e alta prevalência de condições médicas
pré-existentes como: hipertensão arterial (57,2%), neuropatia periférica (22,6%),
doença coronariana (19,6%), retinopatia (13,1%), infarto do miocárdio (8,8%),
doença vascular (6,4%), angina pectoris (4,4%), acidente vascular cerebral e/ou
ataque isquêmico transitório (4,1%) e insuficiência cardíaca congestiva (2,3%).
Neste estudo, 2 dos 191 pacientes que receberam 15 mg de pioglitazona mais
insulina (1,1%), e 2 dos 188 pacientes que receberam 30 mg de pioglitazona mais
insulina (1,1%), apresentaram insuficiência cardíaca congestiva em comparação
com nenhum dos 187 pacientes tratados com insulina isoladamente. Esses quatro
pacientes apresentavam antecedentes pessoais de condições cardiovasculares
incluindo doença coronariana, procedimentos prévios de revascularização
miocárdica e infarto do miocárdio. Em um estudo de 24 semanas dose-controlado
no qual a pioglitazona foi co-administrada com insulina, 0,3% dos pacientes (1/345)
com 30 mg e 0,9% (3/345) dos pacientes com 45 mg relataram insuficiência
cardíaca congestiva como evento adverso sério. A análise dos dados deste estudo
não identificou fatores específicos de previsão de risco aumentado de insuficiência
cardíaca congestiva no tratamento combinado com insulina.
Ganho de peso: foi observado ganho de peso relacionado à dose com pioglitazona
isoladamente ou em combinação com outros antidiabéticos orais. O mecanismo do
ganho de peso não está estabelecido, mas provavelmente envolve combinação de
retenção de líquidos e acúmulo de gordura.
Efeitos hepáticos: um outro fármaco da classe das tiazolidineodionas, troglitazona,
foi associado com hepatotoxicidade idiossincrática e casos muito raros de
insuficiência hepática, transplantes de fígado e morte foram registrados durante o
uso pós-comercialização. Em estudos clínicos controlados de pré-comercialização
em pacientes com diabetes tipo 2, a troglitazona foi mais freqüentemente associada
com elevações significativas de enzimas hepáticas (ALT - alanina-aminotransferase
> 3 vezes o limite superior de normalidade) comparada com placebo, e casos muito
raros de icterícia reversível foram registrados. Em estudos clínicos em todo o
mundo, mais de 4500 indivíduos foram tratados com cloridrato de pioglitazona. Em
estudos clínicos nos Estados Unidos, mais de 2500 pacientes com diabetes tipo 2
receberam cloridrato de pioglitazona. Não houve nenhuma evidência de
hepatotoxicidade induzida pelo fármaco ou elevação dos níveis de ALT. Durante
estudos clínicos controlados com placebo nos EUA, um total de 4 de 1526 (0,26%)
dos pacientes tratados com cloridrato de pioglitazona e 2 de 793 (0,25%) dos
pacientes tratados com placebo tiveram valores de ALT maiores ou iguais a 3 vezes
o limite superior da normalidade. As elevações de ALT em pacientes tratados com
cloridrato de pioglitazona foram reversíveis e não foram relacionadas com a terapia
com pioglitazona. Embora os dados clínicos disponíveis não mostrem nenhuma
evidência de hepatotoxicidade ou elevações de ALT induzidas por pioglitazona, a
mesma está estruturalmente relacionada com a troglitazona, a qual tem sido
associada com hepatotoxicidade idiossincrática e raros casos de insuficiência
hepática, transplantes de fígado e morte. Até que dados adicionais mais amplos
sobre segurança da pioglitazona, provenientes de estudos clínicos controlados de
longa duração e de farmacovigilância pós-comercialização estejam disponíveis,
recomenda-se que pacientes tratados com cloridrato de pioglitazona sejam
submetidos a monitorações periódicas de enzimas hepáticas. Os níveis de ALT
devem ser avaliados antes do início do tratamento com cloridrato de pioglitazona em
todos os pacientes, a cada 2 meses durante o primeiro ano de terapia e
periodicamente após isto. Testes de função hepática também devem ser realizados
se aparecerem sintomas sugestivos de disfunção hepática (náuseas, vômitos, dor
abdominal, fadiga, anorexia, urina escura). A decisão de se continuar o tratamento
com cloridrato de pioglitazona deve ser guiada pelo julgamento clínico dependendo
das avaliações laboratoriais. Se for observada icterícia, o tratamento deve ser
descontinuado. O tratamento com cloridrato de pioglitazona não deve ser iniciado se
o paciente apresentar evidência clínica de doença hepática ativa ou níveis de ALT
2,5 vezes acima dos limites da normalidade. Pacientes com enzimas hepáticas
moderadamente elevadas (níveis de ALT entre 1 e 2,5 vezes o limite superior da
normalidade), antes do início ou a qualquer momento durante o tratamento com
cloridrato de pioglitazona, devem ser avaliados para se determinar a causa desta
elevação. O início ou a continuidade do tratamento com cloridrato de pioglitazona
em pacientes com elevação moderada de enzimas hepáticas devem ser realizados
com cautela e devem incluir um acompanhamento clínico apropriado, o qual pode
incluir uma monitoração mais freqüente de enzimas hepáticas. Se os níveis de ALT
estiverem >2,5 vezes o limite superior da normalidade, testes de função hepática
devem ser realizados com mais freqüência até que seus níveis retornem ao normal
ou a valores do pré-tratamento. Se os níveis de ALT excederem 3 vezes o limite
superior da normalidade, o exame deve ser repetido assim que possível. Se os
níveis de ALT permanecerem 3 vezes acima do normal ou se o paciente estiver
ictérico, o tratamento com cloridrato de pioglitazona deve ser descontinuado. Não
existem dados disponíveis para se avaliar a segurança da pioglitazona em pacientes
que apresentaram anormalidades hepáticas, disfunção hepática ou icterícia durante
o uso de troglitazona. A pioglitazona não deve ser usada em pacientes que
apresentaram icterícia durante o uso de troglitazona. Para pacientes com os níveis
das enzimas hepáticas normais que mudarão de troglitazona para pioglitazona, uma
semana de intervalo é recomendada antes do inicio da terapia com pioglitazona.
Fraturas: Em um ensaio randomizado (PROactive) em pacientes com diabetes tipo
2 (duração média do diabetes - 9,5 anos), o aumento da incidência de fratura óssea
foi notada em mulheres que tomaram ACTOS®. Durante uma média de 34,5 meses
de acompanhamento, a incidência de osso fraturado em mulheres foi 5,1% (44/870)
para ACTOS® contra 2,5% (23/905) para placebo. Esta diferença foi notada depois
do primeiro ano de tratamento e permanecida durante o curso do estudo. A maioria
das fraturas observadas em mulheres eram não vertebrais incluindo membro
inferior e membro superior distal. Nenhum aumento das taxas de fratura foi
observado em homens no tratamento com ACTOS® 1,7% (30/1735) contra placebo
2,1% (37/1728). O risco de fraturas deve ser considerado nos cuidados com os
pacientes, especialmente em mulheres tratadas com ACTOS® e deve ser dada
atenção à avaliação e manutenção da saúde do osso de acordo com os padrões de
cuidado atuais.
Exames laboratoriais: medidas de glicemia de jejum e hemoglobina glicosilada
devem ser realizadas periodicamente para monitorar o controle glicêmico e a
resposta terapêutica ao cloridrato de pioglitazona. A monitoração das enzimas
hepáticas é recomendada antes de iniciar o tratamento com pioglitazona em todos
os pacientes, e depois, periodicamente (ver Advertências e Preucações - geral,
efeito hepático e Reações adversas - Transaminases séricas).
Carcinogênese, mutagênese, prejuízo da fertilidade: um estudo de dois anos em
carcinogenicidade foi conduzido em ratos machos e fêmeas com doses orais de até
63 mg/kg (aproximadamente 14 vezes o valor da dose oral máxima de 45 mg/m2
recomendada para humanos). Tumores induzidos pelo fármaco não foram
observados em nenhum órgão, exceto na bexiga. Neoplasias benignas e/ou
malignas em células transicionais foram observadas em ratos machos em doses de
4 mg/kg/dia ou mais (aproximadamente igual à dose oral máxima em mg/m2
recomendada para humanos).Um estudo de dois anos em carcinogenicidade foi
conduzido em camundongos machos e fêmeas com doses orais de 100 mg/kg/dia
(aproximadamente 11 vezes a dose oral máxima em mg/m2 recomendada para
humanos). Tumores induzidos pelo fármaco não foram observados em nenhum
órgão. Tumores do trato urinário foram relatados em roedores que ingeriram drogas
experimentais com dupla atividade PPAR α/γ; entretanto, a pioglitazona é um
agonista seletivo para PPARγ. Durante a avaliação prospectiva de citologia urinária,
envolvendo mais de 1800 pacientes recebendo pioglitazona em estudos clínicos de
até um ano de duração, não foi identificado nenhum caso novo de tumor de bexiga.
Ocasionalmente, resultados anormais de citologia urinária indicando possível
malignidade foram observados tanto com pacientes tratados com cloridrato de
pioglitazona (0,72%) como com placebo (0,88%). O cloridrato de pioglitazona não foi
mutagênico em uma bateria de estudos de toxicologia genética, incluindo o teste
bacteriano de Ames, um teste de ativação mutagênica de células de mamíferos
(CHO/HPTR e AS52/XPRT), um teste citogenético in vitro usando células CHL, um
teste de síntese de DNA não programado e um teste in vivo de micronúcleos.
Nenhum evento adverso sobre fertilidade foi observado em ratos machos e fêmeas
para doses orais de até 40 mg/kg/dia de cloridrato de pioglitazona antes e durante o
acasalamento e gestação (aproximadamente 9 vezes a dose oral máxima em mg/m2
recomendada para humanos).
Toxicologia animal: foi observado aumento do coração em camundongos (100
mg/kg), em ratos (>4mg/kg) e em cães (3 mg/kg) tratados oralmente com cloridrato
de pioglitazona (aproximadamente 11, 1, e 2 vezes a dose oral máxima em mg/m2
recomendada para humanos, respectivamente). Em um estudo de um ano em ratos,
morte precoce relacionada com o fármaco devido a aparente disfunção cardíaca
ocorreu na dose oral de 160 mg/kg/dia (35 vezes a dose oral máxima em mg/m2
recomendada para humanos). Aumento do coração foi observado em um estudo de
13 semanas em macacos recebendo doses orais > 8,9 mg/kg (aproximadamente 4
vezes a dose oral máxima em mg/m2 recomendada para humanos), mas não em um
estudo de 52 semanas com doses orais de até 32 mg/kg (aproximadamente 13
vezes a dose oral máxima em mg/m2 recomendada para humanos).
8. USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO
Insuficiência renal: a meia-vida de eliminação da pioglitazona, M-III e M-IV
permanece inalterada em pacientes com disfunção renal moderada (depuração de
creatinina de 30 a 60 mL/min) a grave (depuração de creatinina <30 mL/min)
quando comparada a indivíduos normais. Nenhum ajuste de dose é recomendado a
pacientes com disfunção renal (ver Posologia).
Insuficiência hepática: comparados com controles normais, indivíduos com
disfunção hepática (Child-Pugh grau B/ C) têm uma redução de aproximadamente
45% nas concentrações de pico médias e totais da pioglitazona, mas sem alteração
dos valores de AUC médios. Terapia com ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) não
deve ser iniciada se o paciente apresentar evidência clínica de doença hepática
ativa ou níveis de transaminase sérica acima de 2,5 vezes o limite superior da
normalidade (ver Advertências e Precauções).
Idosos: em indivíduos idosos saudáveis, as concentrações séricas de pico e totais
de pioglitazona não são significativamente diferentes, mas os valores de AUC e os
valores de meia-vida terminal são ligeiramente maiores em relação a indivíduos
mais jovens. Estas alterações não foram de uma magnitude que poderia ser
considerada clinicamente relevante. Aproximadamente 500 pacientes que
participaram em um estudo placebo-controlado tinham 65 anos ou mais. Nenhuma
diferença significativa na segurança ou eficácia foi observada entre estes pacientes
e pacientes mais jovens.
Crianças: não há dados de farmacocinética disponíveis em população pediátrica. A
segurança e eficácia da pioglitazona não foram estabelecidas para pacientes
pediátricos, conseqüentemente, o uso de pioglitazona em pacientes com idade
inferior a 18 anos não é recomendado.
Gravidez: pioglitazona não foi teratogênica em ratos para doses orais até 80 mg ou
em coelhos recebendo até 160 mg/kg durante a organogênese (aproximadamente
17 e 40 vezes a dose oral máxima em mg/m2 recomendada para humanos,
respectivamente). Parto demorado e embriotoxicidade foram observados em ratos
em doses orais > 40 mg/kg/dia (aproximadamente 10 vezes a dose oral máxima em
mg/m2 recomendada para humanos). Nenhuma toxicidade funcional ou
comportamental foi observada na prole de ratos. Embriotoxicidade foi observada em
coelhos para uma dose oral de 160 mg/kg (aproximadamente 40 vezes a dose oral
máxima em mg/m2 recomendada para humanos). Atraso de desenvolvimento pósnatal
atribuído ao decréscimo de peso corporal foi observado na prole de ratos para
doses orais > 10 mg/kg durante os períodos de final da gestação e lactação
(aproximadamente 2 vezes a dose oral máxima em mg/m2 recomendada para
humanos). Não existem estudos adequados e bem controlados em mulheres
grávidas. ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) deverá ser usado durante a gravidez
somente se os potenciais benefícios justificarem o risco potencial para o feto.
Considerando que as informações atuais sugerem fortemente que níveis anormais
de glicose sanguínea durante a gestação estão associados com alta incidência de
anomalias congênitas, bem como com o aumento da morbidade e mortalidade
neonatais, a maioria dos especialistas recomenda o uso da insulina durante a
gestação para manter os níveis de glicose sanguínea o mais próximo possível da
normalidade.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem
orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Categoria de risco: C
Lactação: pioglitazona é secretada no leite de ratas durante o período de lactação.
Não se sabe se a pioglitazona é secretada no leite humano. Devido ao fato de
muitos fármacos serem excretados no leite humano, a pioglitazona não deve ser
administrada em mulheres durante o período de amamentação.
Sexo: os valores médios de Cmax e AUC estavam aumentados de 20% a 60% no
sexo feminino. Como monoterapia e em combinação com sulfoniluréias, metformina
ou insulina, ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) melhora o controle glicêmico no
sexo masculino e feminino. Em estudos clínicos controlados, diminuições da HbA1c
em relação aos valores basais, geralmente foram maiores para o sexo feminino do
que para o masculino (diferença média na HbA1c de 0,5%). Uma vez que o
tratamento deve ser individualizado para cada paciente alcançar o controle
glicêmico, não se recomenda ajuste de dose baseado somente no sexo.
Etnia: não há dados de farmacocinética disponíveis para os vários grupos étnicos.
9. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
As seguintes drogas foram estudadas em voluntários saudáveis com a
coadministração de cloridrato de pioglitazona 45 mg uma vez ao dia. Abaixo estão
listados os resultados.
contraceptivos orais: a coadministração de cloridrato de pioglitazona (45 mg uma
vez ao dia) e um contraceptivo oral (1 mg de noretindrona mais 0,035 mg de
etinilestradiol uma vez ao dia) por 21 dias, resultou na diminuição em 11% e 11-14%
na AUC (0-24h) e na Cmax do etinilestradiol, respectivamente. Não houve
mudanças significativas na AUC (0-24h) e Cmax da noretindrona. Tendo em vista a
alta variabilidade da farmacocinética do etinilestradiol, a importância clínica deste
achado é desconhecida.
cloridrato de fexofenadina: a coadministração de cloridrato de pioglitazona por 7
dias com 60 mg de fexofenadina administrada oralmente duas vezes ao dia não
resultou em efeito significativo na farmacocinética da pioglitazona, e a pioglitazona
não teve efeito significativo na farmacocinética da fexofenadina.
glipizida: em voluntários sadios, a coadministração de pioglitazona (45 mg uma vez
ao dia) e glipizida (5 mg uma vez ao dia) por 7 dias não alterou a farmacocinética no
estado de equilíbrio da glipizida.
digoxina: em voluntários sadios, a coadministração de pioglitazona (45 mg uma vez
ao dia) e digoxina (0,25 mg uma vez ao dia) por 7 dias não alterou a farmacocinética
no estado de equilíbrio da digoxina.
varfarina: em voluntários sadios, a coadministração de pioglitazona (45 mg uma
vez ao dia) por 7 dias com varfarina, não alterou a farmacocinética no estado de
equilíbrio da varfarina. Além disso, a pioglitazona não teve efeito clinicamente
significante no tempo de protrombina quando administrada em pacientes em terapia
crônica com varfarina.
metformina: em voluntários sadios, a coadministração de pioglitazona (45 mg uma
vez ao dia) e metformina (1000 mg) após 7 dias de pioglitazona, não alterou a
farmacocinética da dose única de metformina.
midazolam: a administração de pioglitazona por 15 dias seguindo de uma dose
única de 7,5 mg de xarope de midazolam resultou em uma redução de 26% do
Cmax e AUC do midazolam.
cloridrato de ranitidina: a coadministração de pioglitazona por 7 dias com
ranitidina, administrada oralmente duas vezes ao dia por 4 ou 7 dias, não resultou
efeito significativo na farmacocinética de pioglitazona. A pioglitazona não
demonstrou efeito significativo na farmacocinética da ranitidina.
nifedipina ER: a coadministração de cloridrato de pioglitazona por 7 dias e 30 mg
de nifedipina ER administrada oralmente uma vez ao dia por 4 dias a voluntários de
ambos os sexos, resultou na redução de aproximadamente 17% do Cmax da
nifedipina inalterado sem mudança significativa na AUC. Face à alta variabilidade
farmacocinética da nifedipina, a importância clínica deste achado é desconhecida.
cetoconazol: a coadministração de cloridrato de pioglitazona 45 mg uma vez ao dia
e cetoconazol 200 mg administrado duas vezes por 7 dias resultou em aumento de
34% e 87%, respectivamente, no AUC e Cmin da pioglitazona inalterada, entretanto
não houve alteração significativa do Cmax. A relevância clínica da interação
farmacocinética encontrada é desconhecida.
atorvastatina cálcica: a coadministração de cloridrato de pioglitazona 45 mg e
atorvastatina cálcica 80 mg uma vez ao dia por 7 dias resultou na redução do Cmax
e da AUC da pioglitazona, em 31% e 24%, respectivamente, entretanto sem
alteração significativa do Cmin. Para a atorvastatina inalterada, a Cmax e a AUC
apresentaram redução de aproximadamente 23% e 14%, respectivamente, sem
alteração significativa do Cmin.
teofilina: a coadministração de cloridrato de pioglitazona por 7 dias com teofilina
400 mg administrada duas vezes ao dia não resultou em alteração farmacocinética
de nenhuma das drogas.
A isoforma do citocromo P450 CYP3A4 é parcialmente responsável pelo
metabolismo da pioglitazona. Não foram realizados estudos específicos e formais de
interação farmacocinética com pioglitazona e outros fármacos metabolizados por
esta enzima tais como eritromicina, astemizol, bloqueadores de canais de cálcio,
cisaprida, corticosteróides, ciclosporina, tacrolimus, trimetrexato, bem como
fármacos inibidores tais como itraconazol.
genfibrozila: A administração concomitante de genfibrozila, um inibidor de
CYP2C8, (600 mg via oral duas vezes por dia), com pioglitazona (30 mg via oral) em
10 voluntários sadios previamente tratados com genfibrozila por 2 dias (600 mg via
oral duas vezes ao dia) resultou em exposição da pioglitazona (AUC0-24) presente
em 226% na exposição pioglitazona em ausência de genfibrozila.
rifampicina: A administração concomitante de rifampicina, um indutor de CYP2C8,
(600 mg via oral uma vez ao dia), com pioglitazona (30 mg via oral) em 10
voluntários sadios previamente tratados com rifampicina por 5 dias (600 mg via oral
uma vez ao dia) resultou na diminuição de 54% da AUC de pioglitazona.
A isoforma CYP3A4 do citocromo P450 é parcialmente responsável pelo
metabolismo de pioglitazona. Estudos formais específicos de interação
farmacocinética não foram conduzidos com pioglitazona e outras drogas
metabolizadas com esta enzima como: eritromicina, astemizol, bloqueadores de
canal de cálcio, cisaprida, corticosteróides, ciclosporina, tacrolimus, trizolam e
trimetrexato, assim como as drogas inibitórias e itraconazol.
A enzima inibidora de CYP2C8 (tal como genfibrozil) pode significativamente
aumentar a AUC de pioglitazona e a enzima indutora de CYP2C8 (tal como
rifampicina) pode significativamente diminuir a AUC de pioglitazona.
Consequentemente, se um inibidor ou indutor de CYP2C8 é iniciado ou suspenso
durante o tratamento com pioglitazona, mudanças no tratamento do diabetes podem
ser necessárias baseadas na resposta clínica.
10. REAÇÕES ADVERSAS
Em todo o mundo, mais de 5900 pacientes com diabetes tipo 2, participantes de
estudos clínicos, foram tratados com pioglitazona. Nos EUA, mais de 4700
receberam pioglitazona em estudos clínicos, mais de 3300 foram tratados por seis
meses ou mais e mais de 450 pacientes foram tratados com pioglitazona por um
ano ou mais. A incidência geral e os tipos de eventos adversos relatados em
estudos clínicos controlados com placebo utilizando a pioglitazona como
monoterapia nas doses de 7,5 mg, 15 mg, 30 mg ou 45 mg uma vez ao dia são
mostrados na tabela a seguir:
Estudos clínicos de pioglitazona em monoterapia, controlados com placebo:
eventos adversos relatados com freqüência > 5% dos pacientes tratados com
pioglitazona.
Evento adverso % de pacientes
Placebo (N = 259) Pioglitazona (N = 606)
Infecção do trato respiratório superior 8,5 13,2
Cefaléia 6,9 9,1
Sinusite 4,6 6,3
Mialgia 2,7 5,4
Alterações dentárias 2,3 5,3
Diabetes mellitus agravado 8,1 5,1
Faringite 0,8 5,1
Para a maioria dos eventos adversos, a incidência foi semelhante nos grupos
tratados com pioglitazona em monoterapia e naqueles tratados em combinação com
sulfoniluréias, metformina ou insulina. Houve um aumento da ocorrência de edema
nos pacientes tratados com pioglitazona e insulina em comparação com insulina
isoladamente.
No estudo de pioglitazona em combinação com insulina (n= 379), 10 pacientes
tratados com pioglitazona mais insulina desenvolveram dispnéia e também, em
algum momento durante o tratamento, desenvolveram alteração do peso corporal ou
edema. Sete desses 10 pacientes receberam diuréticos para tratar esses sintomas.
Isto não foi relatado no grupo tratado com insulina mais placebo.
O índice de desistência nos estudos clínicos devido a um evento adverso que não a
hiperglicemia, foi similar no grupo de pacientes tratados com placebo (2,8%) e no
grupo com pioglitazona (3,3%). Hipoglicemia leve a moderada foi relatada durante a
terapia combinada com sulfoniluréia ou insulina. Hipoglicemia foi registrada em 1%
dos pacientes tratados com placebo e em 2% dos pacientes tratados com
pioglitazona combinada com sulfoniluréia. Na combinação com insulina, a
hipoglicemia foi relatada por 5% dos pacientes em placebo, 8% dos pacientes
tratados com 15 mg de cloridrato de pioglitazona e 15% dos pacientes tratados com
30 mg de cloridrato de pioglitazona (ver Advertências e Precauções -
Hipoglicemia). Nos estudos duplo-cego de monoterapia, a anemia foi registrada em
< 2% dos pacientes tratados com pioglitazona e 0% dos pacientes em placebo.
Quando em combinação com insulina, a anemia foi registrada em 1,6% dos
pacientes tanto no grupo tratado com pioglitazona como no grupo placebo. A
anemia foi também registrada nos estudos de combinação com sulfoniluréia em
0,3% dos pacientes tratados com pioglitazona e 1,6% daqueles em placebo. Em
combinação com metformina, a anemia foi relatada em 1,2% dos pacientes tratados
com pioglitazona e 0,0% dos pacientes em placebo. Em estudos de monoterapia,
edema foi registrado em 4,8% e 1,2% dos pacientes tratados com pioglitazona e
placebo, respectivamente. Na combinação com insulina, o edema foi mais freqüente
nos pacientes tratados com pioglitazona (15,3%) do que nos tratados com placebo
(7,0%). Todos os eventos foram considerados de intensidade leve ou moderada (ver
Advertências e Precauções - Edema).
Em estudos de tratamento combinado, foi relatado edema em 7,2% dos pacientes
tratados com pioglitazona e sulfoniluréia em comparação com 2,1% dos pacientes
tratados com sulfoniluréia isoladamente. Em estudos de combinação com
metformina, foi relatado edema em 6,0% dos pacientes tratados com a combinação,
comparados com 2,5% dos pacientes tratados com metformina isoladamente. Em
estudos de tratamento combinado com insulina, foi relatado edema em 15,3% dos
pacientes tratados com a combinação, comparados com 7,0% dos pacientes
tratados com insulina isoladamente (ver Advertências e Precauções - edema). A
maioria desses eventos foi considerada de intensidade leva ou moderada.
Foram também recebidos novos relatórios de pós-comercialização de início ou piora
do edema macular do diabético com diminuição da acuidade visual (ver
Advertências e Precauções – edema macular)
Em estudo clínico de 16 semanas de tratamento combinado de insulina e
pioglitazona, um número maior de pacientes desenvolveu insuficiência cardíaca
congestiva no grupo tratado com a combinação (1,1%) do que no grupo tratado com
insulina isoladamente (0,0%) (ver Advertências e Precauções – Insuficiência
cardíaca congestiva e outros eventos cardíacos).
Anormalidades laboratoriais
Hematológicas: a pioglitazona pode causar redução dos valores de hematócrito e
hemoglobina. Em todos os estudos clínicos, os valores médios de hemoglobina
caíram cerca de 2 a 4% nos pacientes tratados com pioglitazona. Estas alterações
ocorreram, em geral, dentro das primeiras 4 a 12 semanas de tratamento e
permaneceram relativamente estáveis após este período. Podem estar relacionadas
com o aumento do volume plasmático associado à terapia com pioglitazona e não
foram associadas a nenhum efeito clínico hematológico significante.
Transaminases séricas: Durante todos os estudos clínicos nos EUA, 14 de 4780
(0,30%) pacientes tratados com pioglitazona tiveram valores de ALT > 3 vezes o
limite superior da normalidade. Todos os pacientes acompanhados tiveram
elevações reversíveis de ALT. Na população de pacientes tratados com
pioglitazona, os valores médios de bilirrubina, AST (aspartato-amino transferase),
ALT, fosfatase alcalina e gama GT estavam diminuídos na visita final quando
comparados com os respectivos valores basais. Menos de 0,9% dos pacientes
tratados com pioglitazona saíram dos estudos americanos devido a testes anormais
de funções hepáticas. Em estudos clínicos pré-comercialização, não houveram
casos de reações idiossincráticas pelo fármaco levando a insuficiência hepática (ver
Advertências e Precauções – efeitos hepáticos).
CPK (creatinina fosfoquinase): em testes laboratoriais exigidos em estudos clínicos,
foram observadas elevações esporádicas e transitórias nos níveis de CPK. Uma
elevação única e isolada para níveis maiores que 10 vezes o limite superior da
normalidade (valores de 2150 a 11400 UI/L) foi observada em 9 pacientes; 6 destes
pacientes continuaram a receber pioglitazona, 2 haviam completado o recebimento
da medicação do estudo no momento do resultado de valor elevado e um paciente
deixou o estudo devido a essa elevação. Houve normalização dessas elevações
sem qualquer seqüela clínica aparente. A relação entre esses eventos e o
tratamento com a pioglitazona é desconhecida.
As notificações voluntárias das reações adversas por parte dos profissionais de
saúde, contribuem para a avaliação permanente da relação benefício/risco, para a
melhoria da prática terapêutica racional e principalmente instruem alterações futuras
necessárias no produto.
Caso o paciente apresente reação adversa ao medicamento entre em contato com o
nosso Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC: 0800 7031050).
11. SUPERDOSAGEM
Durante os estudos clínicos, um caso de superdosagem foi registrado. Um paciente
do sexo masculino tomou 120 mg/dia por 4 dias e após isto 180 mg/dia por 7 dias. O
paciente negou qualquer sintoma clínico durante este período. Em caso de
superdosagem, deve ser iniciado tratamento de suporte adequado, de acordo com
os sintomas e sinais clínicos do paciente.
12. ARMAZENAMENTO
Conservar ACTOS® (cloridrato de pioglitazona) em temperatura ambiente (15-30ºC)
e proteger da umidade. Os frascos devem ser mantidos bem fechados.
IV) DIZERES LEGAIS
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MEDICA
MS: 1.0553.0238
Farm. Resp.: Fabio Bussinger da Silva
CRF-RJ nº 9277
Fabricado por: Takeda Pharmaceutical Company Limited
Osaka - Japão
Embalado por: Abbott Laboratories de Argentina S.A.
Buenos Aires - Argentina
Importado por: Abbott Laboratórios do Brasil Ltda.
Estrada dos Bandeirantes, 2400 – Rio de Janeiro - RJ
CNPJ: 56.998.701/0012-79
Sob licença exclusiva de Takeda Pharmaceutical Company Limited.
Nº do lote, data de fabricação e validade: vide rótulo e cartucho.

"ISTO É UM MEDICAMENTO, NÃO USE SEM PREESCRIÇÃO MÉDICA E ORIENTAÇÃO DO FARMACÊUTICO. AO PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO."

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